Σκλήρυνση κατά πλάκας: νέες θεραπείες

Την τελευταία πενταετία εγκρίθηκαν πέντε νέα φάρμακα που στοχεύουν σε συγκεκριμένους μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος. Πλέον οι γιατροί γνωρίζουν περισσότερα για την παθογένεια της νόσου και διαθέτουν περισσότερα φάρμακα για να την αντιμετωπίσουν.

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ή πολλαπλή σκλήρυνση) είναι μια χρόνια πάθηση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, η οποία χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή της μυελίνης ουσίας, του προστατευτικού «περιβλήματος» των νευρικών ινών που επιτρέπει την ταχεία διάδοση των ερεθισμάτων. 

Κλινικά στάδια

Πολλοί υπότυποι, ή στάδια εξέλιξης, έχουν περιγραφεί. Οι υπότυποι καθορίζονται με βάση το ιστορικό της ασθένειας σε μια προσπάθεια να προβλεφθεί η μελλοντική της πορεία. Είναι σημαντικοί όχι μόνο για την πρόγνωση αλλά και για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την κατάλληλη αντιμετώπιση. Το 1996 στις Ηνωμένες Πολιτείες η Εθνική Ένωση για την Πολλαπλή Σκλήρυνση περιέγραψε τέσσερα κλινικά στάδια της σκλήρυνσης κατά πλάκας (ΣΚΠ):

• Υποτροπιάζουσα – διαλείπουσα (Relapsing-remitting)
• Δευτεροπαθής προϊούσα (Secondary progressive)
• Πρωτοπαθής προϊούσα (Primary progressive)
• Προϊούσα υποτροπιάζουσα (Progressive relapsing).

Εξέλιξη των υποτύπων της ΣΚΠ

Ο υπότυπος της υποτροπιάζουσας – διαλείπουσας ΣΚΠ χαρακτηρίζεται από απρόβλεπτα επεισόδια υποτροπής της ασθένειας μετά τα οποία ακολουθούν διαστήματα μηνών ή και ετών σχετικής (ύφεσης) χωρίς καθόλου ενδείξεις δραστηριότητας της ασθένειας. Οι ανεπάρκειες που προκαλούνται κατά τη διάρκεια αυτών των επεισοδίων μπορεί είτε να αποκατασταθούν είτε να δημιουργήσουν επακόλουθα προβλήματα, με το δεύτερο να συμβαίνει περίπου στο 40% των επεισοδίων και να είναι τόσο πιο πιθανόν όσο περισσότερο καιρό πάσχει από τη νόσο ο ασθενής.

Αυτή είναι η αρχική κλινική εικόνα που παρουσιάζει το 80% των ασθενών με ΣΚΠ. Όταν οι ανεπάρκειες πάντα αποκαθίστανται μεταξύ των επεισοδίων, η κατάσταση περιγράφεται ορισμένες φορές ως «καλοήθης ΣΚΠ», παρόλο που οι πάσχοντες και πάλι θα αναπτύξουν κάποιου βαθμού αναπηρία μακροπρόθεσμα. Από την άλλη, ο όρος κακοήθης πολλαπλή σκλήρυνση χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις περιπτώσεις ασθενών που αναπτύσσουν μεγάλου βαθμού αναπηρία σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ο υπότυπος της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας ΣΚΠ συνήθως εκδηλώνεται αρχικά με ένα κλινικά απομονωμένο σύνδρομο (ΚΑΣ). Στο ΚΑΣ, το άτομο παρουσιάζει συμπτώματα που παραπέμπουν σε απομυελίνωση, αλλά δεν ικανοποιούνται όλα τα κριτήρια για να διαγνωστεί με πολλαπλή σκλήρυνση.

Η δευτεροπαθής προϊούσα ΣΚΠ παρουσιάζεται σε περίπου 65% των ασθενών με αρχική υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίοι τελικά εμφανίζουν προοδευτική νευρολογική εκφύλιση μεταξύ οξείων επεισοδίων χωρίς καθορισμένες περιόδους υποτροπής. Περιστασιακές υφέσεις και ελαφριές υποτροπές μπορεί να παρουσιαστούν. Στις περισσότερες περιπτώσεις το διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της εμφάνισης της ασθένειας και της μετάβασης από το στάδιο της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας στη δευτεροπαθή προϊούσα ΣΚΠ είναι 19 χρόνια. Ο υπότυπος της πρωτοπαθούς προϊούσας συμβαίνει σε κατά προσέγγιση 10–20% των ατόμων, χωρίς υποτροπή μετά τα αρχικά συμπτώματα. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αναπηρίας από την αρχή, με μόνο περιστασιακές και ασήμαντες υποτροπές και ανακάμψεις ή και καθόλου. Η σύνηθης ηλικία εμφάνισης του υποτύπου της πρωτοπαθούς προϊούσας είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη για τον υπότυπο της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας. Είναι περίπου η ίδια ηλικία στην οποία εμφανίζεται συνήθως η δευτεροπαθής προϊούσα στην υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ, δηλαδή περίπου η ηλικία των 40 ετών.

Η προϊούσα υποτροπιάζουσα ΣΚΠ περιγράφει την κατάσταση των ατόμων που από την εμφάνιση της ασθένειας παρουσιάζουν σταθερή νευρολογική εκφύλιση αλλά παράλληλα έχουν σαφή επάλληλα επεισόδια. Αυτός είναι ο λιγότερο συνήθης από όλους τους υπότυπους.

Ασυνήθιστοι τύποι ΠΣ έχουν περιγραφεί, όπως η νόσος Devic, η συγκεντρική σκλήρυνση Balo, η διάχυτη σκλήρυνση του Schilder και η πολλαπλή σκλήρυνση Μarburg. Οι απόψεις στην επιστημονική κοινότητα διίστανται για το κατά πόσο αποτελούν μορφές ΠΣ ή διαφορετικές ασθένειες. Η πολλαπλή σκλήρυνση εκδηλώνεται διαφορετικά στα παιδιά, στα οποία παρέρχεται περισσότερος χρόνος μέχρι τη μετάβαση στο στάδιο της προϊούσας. Παρόλα αυτά, τα παιδιά φτάνουν σε αυτό το στάδιο σε μικρότερη μέση ηλικία από ό, τι συνήθως οι ενήλικες.

Καινούργιες θεραπείες

Η έρευνα στο πεδίο της σκλήρυνσης κατά πλάκας έχει κάνει εντυπωσιακή πρόοδο τα τελευταία χρόνια. Σύμφωνα με στοιχεία του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ), η τελευταία πενταετία ήταν η εντυπωσιακότερη όλων στον τομέα των νέων θεραπειών για την υποτροπιάζουσα μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης, όπως είναι η σύγχρονη ονομασία της νόσου. Και αυτό διότι εγκρίθηκαν πέντε νέα φάρμακα που στοχεύουν σε συγκεκριμένους μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος για να καθυστερήσουν την εξέλιξή της, καθώς και δύο που στοχεύουν στα συμπτώματά της.

Ειδικότερα, μεταξύ 2011 και 2014 εγκρίθηκαν:

• Οι πρώτες θεραπείες σε μορφή δισκίων. Πρόκειται για τις ουσίες φινγκολιμόδη, τεριφλουνομίδη και φουμαρικό διμεθυλεστέρα.

• Δύο εξελιγμένες ενέσιμες θεραπείες. Πρόκειται για τις ουσίες αλεμτουζουμάμπη και πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη βήτα-1α.

• Η πρώτη θεραπεία για την αντιμετώπιση της δυσχέρειας στην ικανότητα βάδισης, ένα ειδικό σύμπτωμα της νόσου. Το φάρμακο που εγκρίθηκε λέγεται φαμπριδίνη και λαμβάνεται από το στόμα.

• Η πρώτη θεραπεία για το απρόσφορο γέλιο ή κλάμα. Αυτό είναι πάρα πολύ σπάνιο σύμπτωμα της νόσου κατά το οποίο ο πάσχων χάνει τον συναισθηματικό έλεγχο και κλαίει ή γελάει συχνά δίχως λόγο. Το φάρμακο που εγκρίθηκε είναι ο συνδυασμός δύο ουσιών της δεξτρομεθορφάνης με την κινιδίνη.

«Τα νέα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα παρεμβαίνουν σε διαφορετικούς μηχανισμούς οι οποίοι ευθύνονται για τις υποτροπές και την εξέλιξη της αναπηρίας» λέει ο Νίκος Γρηγοριάδης, αναπληρωτής καθηγητής Νευρολογίας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης και υπεύθυνος του Κέντρου Πολλαπλής Σκλήρυνσης της Β’ Νευρολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. 

«Χάρη σε αυτά, έχουμε πλέον τη δυνατότητα να ελέγξουμε τη δραστηριότητα της νόσου σε υψηλά ποσοστά ασθενών και να επιβραδύνουμε την εξέλιξή της, δίχως πάντως αυτό να σημαίνει ότι μπορούμε να την αποτρέψουμε εντελώς. Ασφαλώς, όμως, έχει βελτιωθεί σημαντικά η πρόγνωση για τους ασθενείς μας».

Έτσι, ολοένα και λιγότεροι θα καθηλωθούν έπειτα από χρόνια στην αναπηρική καρέκλα, κάτι που έως πρότινος ήταν συνηθισμένη εξέλιξη. Ένα άλλο μεγάλο όφελος των νέων φαρμάκων είναι ότι σταδιακά ξεκλειδώνουν τα μυστικά της πολλαπλής σκλήρυνσης. «Τόσο στο στάδιο της έρευνας όσο και μετά την κυκλοφορία του κάθε νέο φάρμακο προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες για μηχανισμούς που αφορούν την ίδια τη νόσο. Ακόμα και από τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους μαθαίνουμε πολλά», λέει ο κ. Γρηγοριάδης. «Αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό διότι όσο αυξάνονται οι γνώσεις μας για την αιτιοπαθογένειά της τόσο πιο κοντά στην ίαση ερχόμαστε». 

Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το νεότερο από τα εγκεκριμένα φάρμακα, ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας, που αναμένεται σύντομα να κυκλοφορήσει στη χώρα μας. Το φάρμακο αυτό ενεργοποιεί έναν μηχανισμό, που λέγεται μονοπάτι Nrf2, για να παράσχει στα σωματικά κύτταρα τη δυνατότητα να αμυνθούν έναντι της φλεγμονής και του οξειδωτικού στρες. «Με αυτό τον μηχανισμό δράσης αφενός επιβεβαιώνεται πως το οξειδωτικό στρες όντως παίζει ρόλο στην πολλαπλή σκλήρυνση, όπως είχαν δείξει προγενέστερες μελέτες αλλά δεν ήταν απολύτως εξακριβωμένο, αφετέρου ενισχύεται η άποψη πως οι ασθενείς θα ωφεληθούν εάν ταυτοχρόνως με την φαρμακευτική αγωγή τους, ακολουθούν και διατροφή πλούσια σε αντιοξειδωτικά (λ.χ. φρούτα και λαχανικά), δηλαδή τη μεσογειακή διατροφή», αναφέρει ο κ. Γρηγοριάδης. 

Σε κάθε περίπτωση, «η αντιμετώπιση της νόσου είναι βέλτιστη όταν εξατομικεύεται η θεραπεία σε κάθε ασθενή ξεχωριστά», προσθέτει. «Επειδή δεν έχουμε βιοδείκτες που να δείχνουν εκ των προτέρων ποια θεραπεία είναι πιο κατάλληλη για κάθε ασθενή, χρησιμοποιούμε μία σειρά κριτηρίων για να τον αξιολογήσουμε, του χορηγούμε μια θεραπεία και στη συνέχεια παρακολουθούμε την πορεία της υγείας του για να δούμε αν η θεραπευτική μας επιλογή αποδίδει ή όχι. Καθοριστικής σημασίας είναι η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας και η έγκαιρη αλλαγή της, εάν δεν ανταποκρίνεται σε αυτήν ο ασθενής».

Πηγές: Τα Νεα, Βικιπαίδεια